胆囊穿孔

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TUhjnbcbe - 2022/11/24 19:58:00

保险中有一个词叫“逆选择”。所谓逆选择,通俗地说就是,你身体健康的时候不买保险,当发现自己身体健康有问题的时候(确诊某些疾病之前,不同于带病投保),才特地去投保健康保险。表面看起来这是一种风险防范,但是却让保险公司承担了超过正常情况的风险。如果消费者都这样,保险公司的风险将大大增加,要么只能大幅增加保费,要么就只能赔个精光。所以,保险公司健康告知中的某些问题,就是为了防止逆选择。

虽然逆选择会让保险公司承担过高的风险,但是并不违法,合法签订的保险合同同样有效。

不过,逆选择往往又涉及到不履行如实健康告知的内容,所以在理赔时出现问题的情况很多。下面这位李女士就经过了百般周折,才拿到了自己的43万重疾保险金。(下述仅描述事实经过,是否为逆选择仅为个人看法。)

一、事件经过

李女士在年7月因皮肤瘀斑就诊,后经过骨髓穿刺检查,诊断为“白细胞减少症、贫血、皮肤出血”。但并未确诊为慢性粒细胞白血病。

年3月6日,李女士入职平安保险代理人,并于年3月27日——12月2日期间,先后投保了五份保险,重疾保额合计43万元。

年8月24日,李女士应平安公司要求,医院体检,体检报告检验结果异常指标:白细胞计数3.~9/L,红细胞计数3.~12/L,红细胞比容0.V/V,淋巴细胞百分比46.7%,中性粒细胞百分比41.3%等。综合健康评定:1.胆囊息肉样病变。2.尿潜血。

李女士投保五份保险均未如实告知其曾有过“皮肤出血”等症状。后面三份保险是在按照平安公司要求体检之后投保。当时平安保险并未因为李女士的体检异常而拒保,仍然正常承保了。

年5月,李女士被确诊患有慢性粒细胞白血病。在向平安保险申请理赔时被拒赔,理由是“投保前有疾病史,但未如实告知,严重影响了公司的承保决定”。平安拒绝支付保险金,并且要求解除五份保险合同。

二、争议焦点

这整件事稍微有点复杂,但是争议的焦点其实就是:李女士未履行如实健康告知的情况下,平安保险是否有权解除保险合同,并且不给付保险金?

很明显,李女士肯定没有履行如实告知义务,这点毋庸置疑,可以说平安保险以此为由拒赔并无不妥。不过,李女士投保前并未确诊慢性粒细胞白血病,而且也没有重大疾病的异常。尤其是后三份保险均为按照平安保险要求体检之后才承保的,即便体检不能免除投保人如实告知的义务,但也确实让平安保险的拒赔理由有点站不住脚。

我们来看看法院最后会怎么判呢?

三、判决结果

一审法院判决平安保险公司支付保险金43万元。平安不服判决,提起上诉。

二审法院认为:

1.保险合同具有风险防范的作用,投保人投保的目的在于预防和分散未来可能发生的风险,李×于年7月出现症状入院检查后未被确诊患有重大异常疾病,其于年3月投保时并未确诊患有血液肿瘤性疾病,但其基于防范之后可能出现的重大疾病风险的需要,签订了上述保险合同,不能认定为其主观上具有故意或重大过失。平安保险以李×故意未履行告知义务为由主张解除保险合同并拒付保险金的理由不能成立。

2.而且,年8月李×应平安公司的要求进行体检,检查结果显示李×存在异常指标,但平安保险仍同意承保,与李×签订之后的三份保险合同,故在平安保险公司明知李×体检结果的情况下,其再以李×未履行如实告知义务为由要求解除合同并拒付保险金,缺乏依据。

二审仍然维持原判,判决平安支付43万保险金。(案件号:()浙04民终号)

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