ICAA-病院入院医生临床想法熬炼营第九期
CaseDiscussionSeries
病例议论系列-第42讲
本次主旨
Topic：一例高龄消化道穿孔并肠阻塞患者的麻醉治理
Presenters：石星星（病院），柴薪（病院）
ModeratorsGuests：聂煌（病院），侯武刚（病院），董海龙（病院），周金锋（病院青岛），李建*（病院青岛），刘虹（加州大学），童传耀（维克大学），周少凤（德州大学），薛张纲（复旦大学），孟令忠（耶鲁大学）
DateTime：年4月17日礼拜六*昏8:30–10:30（北京光阴）
病例引见
根底消息：消化外科，女，86岁，40kg，cm，BMI：15.6kg/m2
主诉：腹痛4天，加剧伴中止排气排便1天
现病史：4天前跌倒致下腹部胀痛，于1天前加剧伴排气排便中止，伴发烧、手脚皮肤湿冷，体温最高达38.6℃
既往史：
55年前行“两侧输卵管结扎术”，50年前诊断“肺结核”（详细诊疗通过不详）
20余年前确诊“阿尔茨海默病”（印象力差，未榜样诊疗）
10年前行“脑膜瘤切除术”及输血史（无严峻不良反响，术后复原可）
2年前因“子宫脱垂”行“子宫吊挂术”
时时处境：T38.7℃，HRbpm/min，Bp67/39mmHg，RR31bpm/min，SpO%。急性脸庞，神色淡漠，神态朦胧，查体不配合
专业查体：腹平展，未见腹壁静脉曲张，未见胃型爬动波，未见肠爬动波，未涉及包块，下腹压痛、反跳痛，腹肌急迫，Murphy氏征阴性，肝脾区无叩击痛，肠鸣音消逝，诊断性腹穿出5ml淡赤色混浊液
实习室反省：
急诊血气解析：TEMP37.0℃，pH7.46，pCOmmHg，pOmmHg，GLU9.5mmol/L，Lac6.8mmol/L，HCO3-12.8mmol/L，BE-7.9mmol/L
血老例：WBC1.28X10E9/L,HGBg/L
血凝全套：FDP25.89ug/mL,FIB4.11g/L,D-Di8.37mg/LFEU
肝肾功：ALB33.8g/L,BU13.08mmol/L,CREumol/L
降钙素原组合：IL-6＞pg/ml,TNF-α＞ng/ml
心肌损伤四项：NT-proBNP8pg/ml,TropI0.ng/ml,Myoglobinng/ml
淀粉酶测定：AMY(35-IU/L)
心电图：STⅠⅡaVLV4-V6下移≤0.05mV
心脏超声：心律不齐，自动脉瓣点状钙化，EF:55%SV:15ml(反流？)
脑袋CT：右边颅骨术后改动，右边颞叶见斑片状高密度影，两侧半卵圆中央、侧脑室旁见脑白质密度减低影，两侧基底节区、丘脑及脑干见高发黑点状低密度影；脑室、脑池及脑沟增宽，中线机关无移位）
胸部CT：双肺野明确，肺纹理零乱，双肺中下肺野见斑片状、索条状密度增高影，双肺下叶背侧肋膜下见一些渗出性改动，两侧肋膜无增厚，右边见小批胸腔积液，食管扩充、积液
腹部超声：肝巨细平常，肝囊肿；胆囊切除术后，胆总管代偿性增宽；右肾巨细平常，右肾本性回响巩固，右肾囊肿；腹腔积液（小批）；胰脾左肾未见反常
全肠道成像：乙状结肠范畴高发小囊样向腔外凸起，壁稍厚。乙状结肠范畴散在一些气体影。横结肠、降结肠、乙状结肠布满肠壁增厚，结肠肝曲、升结肠扩充、积粪，腹腔内小肠普遍轻度扩充；空肠肠壁稍厚。腹、盆腔积液。肝脏外缘光整，其巨细样式及各叶比例平常，肝左外叶见径约5.0x7.3cm的无加强低密度影。胆囊未见显然反常，胆总管增宽，径约2.6cm。脾、胰腺巨细样式密度未见反常。双肾见无加强低密度影，大者位于右肾，巨细约2.0cm；胃及中上腹小肠扩充积液，盆腔部份肠管范畴一些积气（小血管气栓？穿孔？）乙状结肠范畴高发类钙化小结节，憩室炎？
童传耀老师提议的临床题目：
手术前评价
1.病人处境
a.手术前病人的访视是在外科病房仍旧在ICU
b.病人神态了解仍旧晕厥或半晕厥形态，能够主述和回复题目吗？
c.访视病人的功夫性命体征和形态，RR，BP，HR，氧饱和度，皮肤颜色，等等
d.病人有屡次恶心呃吐吗？肠阻塞的病人属于饱胃吗？
e.有家族陪同吗，家族的反响是体贴仍旧淡漠？病人通常是一私人住仍旧与家人一同或养老院？
f.病病院救治，还病院的
g.病人跌倒的缘故是甚么，呆板性的，心源性，或是脑部的缘故？
h.病人通常都服用些甚么药物，请例出来？
i.病人BMI15的缘故也许是甚么，养分不良，慢性疾病，另外？
j.这个病人ASA应当是几级?例举你的凭据？
2.谈谈末年病人（65岁以上）的手术前评价与非末年人的不同之处
3.外科预备
a.外科是何如诊断这个肠阻塞的？临床上肠阻塞的分类和麻醉治理重心？
b.安置胃管了吗，为甚么？
c.外科手术单是解说腔镜手术仍旧破腹探查，仍旧其余？
d.外科医生在手术前对病人还做了甚么预备？
4.体魄反省
a.“T38.7℃，HRbpm/min，Bp67/39mmHg，RR31bpm/min；急性脸庞，神色淡漠，神态朦胧，查体不配合”，如此的形态临床诊断是甚么？
b.如此的形态是急诊手术的指征吗？那允许预备的光阴是几许，分钟，小时或1天？
c.这个病人的呼吸道评价：是坚苦面罩和插管，仍旧特别轻易？
5.实习室反省
a.花了几许光阴达成了这些实习室和影象学反省
b.在等候实习室反省等进程中病人的处境是平稳仍旧产生了甚么改动？
c.血气：pH7.46，pCOmmHg，pOmmHg，GLU9.5mmol/L，Lac6.8mmol/L，HCO3-12.8mmol/L，BE-7.9mmol/L。能说说这个血气汇报响应的病理生理改动？
d.血红卵白15.3，解说了甚么？
e.这个病人得了慢性充血性心衰吗？有急性心肌窒塞吗？
f.诠释一下浑身CT反省的发觉，心，胸，腹部，等等
g.何如领会超声心动图汇报：SV15,EF55%
6.轮回休克
a.这个病人是处于休克形态吗？临床上诊断休克的准则是甚么？
b.何如诊断休克，例出你的临床凭据？
c.轮回休克的临床分类和不同休克的病理生理特性？
d.谈谈不同轮回休克的诊疗准则？
7.术前诊断“
a.1.消化道穿孔，2.熏染性休克，3.脓*血症，4.阿尔兹海默症”，你尚有甚么添加的诊断？
b.甚么是败血症，临床诊断败血症的准则是甚么？
c.何如来差别败血症和败血症性休克？两者的病理生理意义有不同吗？
8.手术前讲话
a.能与病人停止交换吗
b.若是不能，那是何如与家族停止疏通的
c.怎么通告家族病情的严峻性和手术也许的预后
d.如果手术中产生心跳骤停，对什压药，心外按压，除颤没有反响，何如办？
e.甚么是DNR？何如创造DNR医嘱？对这个病人蓄意义吗？
9.手术前与外科医生交换了吗？有甚么急迫的消息？
手术中治理
1.你以为这个病人能够手术了吗？如果给你额外5分钟，你会做甚么？
2.放了有创动脉导管了吗，是在引诱前仍旧引诱后？
3.麻醉引诱前，你有险情感吗?若是有，详细担心的是甚么？
4.切皮前给抗生素，需求针对那些细菌？
5.请详细谈谈何如停止麻醉引诱的？那时何如想的，何如做的,有甚么意料不到的事情产生，又是何如管教的？
a.引诱前盛开了几根静脉通路？
b.去甲肾上腺素静脉给药是在引诱前仍旧引诱后最先的？给了负荷剂量吗？
c.引诱前何如评价这个病人的血容量形态？
d.何如停止容量添加和什压药之间的诊疗均衡
e.引诱时的病人血滚动力学改动
f.引诱前安置胃管和接吸引器了吗?停止环状软骨加压了吗？
g.引诱的功夫给苏芬肽的目标是甚么？说说引诱用药的剂量是合适仍旧很大？
h.是用直接喉镜仍旧可视喉镜停止插管？
6.引诱危像
a.如果在引诱的功夫产生了心跳骤仃，缘故也许会有那些？
7.监测
a.除了有创动脉还用了甚么另外法子
b.容量监测
c.器管监测，譬如脑，心，肾，肺，等等？
8.手术中做了很多血液反省，那些事实赋予了立即诊疗？
a.为甚么给NaHCO3？
b.何如诊疗乳酸的增高
c.何如更正低碳酸血症
d.血糖4.8，甚么缘故，何如诊疗的？
9.手术中何如停止的呆板通气？甚么是肺庇护性通气？如果手术后产生接连性低氧血症，何如来差别这是由于肺损伤引发的术后肺功用不全，仍旧容量添加ARDS肺部病变加剧引发的氧合下降？
10.手术中发觉引发肠阻塞的缘故是甚么?结尾做了何如的手术？是纵容性仍旧根治性手术？
11.手术终了时不拔管的缘故?家族当时有想法预备吗？
12.手术中总的补液量是几许？排尿了吗，有几许？
13.在送ICU时，病人的性命体征平稳吗，需求什压药吗？
手术后监测和治理
1.手术后在ICU呼吸机的通气形式，有用通气的准则与麻醉中有甚么不同?
2.术后呆板通气需求静脉安宁吗？安宁的药物筛选？需求用肌松药吗，为甚么？
3.这个病人手术后镇痛法子，何如评价镇痛的有用性？
4.手术后养分添加甚么功夫最先的，谈谈经肠道养分和全凭静脉养分的优弱点？
5.手术后产生了瞻妄了吗？何如诊疗?那些要素会添加手术后瞻妄的产生和严峻性？
6.引见一下瞻妄的长见临床展现？
7.那些要素决议了这个病人的优秀预后