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病例提供者：赵成艳大连医院
整理：医院
审校：陈医院
病史摘要：
患者，中青年男性，既往体健，1个月前患者无明显诱因出现发热，体温最高达39.0℃，伴乏力、纳差，伴周身不适，无畏寒、寒战，入当地诊所给予头孢类抗生素（具体不详）抗感染10天，体温未见下降。上述症状逐渐加重，3天患者体温升高至40.0℃，伴大汗、乏力、纳差、咽痛、恶心、呕吐，几乎不能进食，伴腹部隐痛，无畏寒、寒战，无周身皮疹，无皮肤出血点及瘀斑，自行服用扑热息痛退热，体温亦未见明显下降。今于外院查：血常规：WBC1.31×/L,HB93g/L，PLT：57×/L；肝生化：ALTU/L,ASTU/L，ALPU/L，r-GTU/LALB28.9g/L；尿常规：尿潜血++，胆红素++，尿胆原+++，蛋白质+++；彩超提示：胆囊息肉（多发），胆囊壁增厚（水肿声像图）、毛糙；脂肪肝；右肾囊肿；脾大。为求进一步诊治入院，急诊查：血凝常规:凝血酶原时间15.50s↑、活化部分凝血活酶时间50.80s↑；急诊电解质:钾2.90mmol/L↓、钠.40mmol/L↓，D-二聚体26.92μg/mL↑，抗核抗体滴度1:+（异常）。胸、腹部CT:右肺下叶异常改变，考虑炎症性病变可能性大，纵隔、腹腔内及腹膜后多发肿大淋巴结；脂肪肝、胆囊结石；右肾囊肿。急诊以"发热原因待查"收入科。
查体：神志清楚，精神不振，巩膜*染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音，无异常周围血管征。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，腹部未触及异常包块，Murphy征（-），肝区、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未及血管杂音。
初步诊断：发热、淋巴结肿大、三系减少、肝损害原因待查。
入院诊断：获得性免疫缺陷综合征可能性大；发热、淋巴结肿大、三系减少、肝损害原因待查；肺内病变性质待查，感染可能性大；胆囊炎；电解质紊乱低钾低钠血症；梅*阳性、HIV阳性（当地CDC已确诊）。
相关实验室检查：
血常规：
生化：
EB病*检测：
肿瘤标记物：
免疫结果：
骨髓涂片：
血培养真菌涂片：
最后诊断:马尔尼菲青霉菌感染
小结：
马尔尼菲青霉菌，隶属于真菌界，子囊菌门，散囊菌纲，发菌科，青霉属。马尔尼菲青霉菌为双相真菌。
流行病学：
尽管马尔尼菲青霉菌在世界各地都有报道，但以东南亚发病最多，如泰国北部、中国香港、广西等地区，并被认为是以上地区的流行病[1]。
马尔尼菲青霉菌与人类感染发病的关系仍不十分明了。在20世纪80年代晚期，本病只有少数报道。均见于东南亚地区或者访问该地区的个体。随着艾滋病的出现，本病越来越常见。已成为泰国北部艾滋病患者的第三种最常见机会感染。一般认为吸入空气中马尔尼菲青霉孢子而致病，并经血行播散至全身内脏器官。患者本身基础性疾病或应用免疫抑制剂等可能是重要的易感因素[2]。
形态学特点：
在组织细胞内或者散在组织细胞内可见马尔尼菲青霉菌，在细胞内菌体相互粘集呈桑葚状或葡萄样外观。呈卵圆形、椭圆形，其大小形状一致，直径约2μm。而游离于组织外的菌呈多形性，大小形态差异大，直径1～8μm不等，其中最特殊而具有诊断意义的为长形、粗细均匀、两头钝圆的腊肠样细胞，或成杆状或弯曲呈弧形。横径与长径之比约1:3或1:4，且常有隔断将其分成两段。HE染色不着色，PAS和银染色良好。虽然马尔尼菲青霉菌在人体组织细胞内呈酵母样菌体，内有横隔，但仍不容易与荚膜组织胞浆菌区别。
鉴别诊断：
马尔尼菲青霉菌、杜氏利什曼原虫、荚膜组织胞浆菌鉴别要点：
1、马尔尼菲青霉菌在骨髓涂片上组织细胞内或胞外均可见分布，形态大小不一致，胞核1～2个，胞体可呈腊肠形，且胞内可以发现一明显透明横隔，腊肠形细胞和横隔为其特征。经PAS染色胞壁染红色且清楚连续，在腊肠状的细胞内可见一明显的横隔，胞内容物不易着色[3]。。中期菌体较为常见，菌体呈长椭圆形，有一大一小紫红色核，两核间有纵隔像一条河将菌体隔成“一河两岸”；早期菌体稍小，呈卵圆形，核小偏于一侧，呈紫红色，浆蓝色，一侧染色很浅，镜下看菌体似斗鸡眼。所以形态学专家*道连主任用“一河两岸斗鸡眼”抽象概括了马尔尼菲青霉菌的形态学特征[4]。
2、杜氏利什曼小体在骨髓涂片上组织细胞胞内或胞外均可见分布，除细胞核外尚可见一更为深染的动基体。PAS染色胞壁不着色或着色浅或颗粒状而不连续，胞内容物染红色，较胞膜着色深而清楚[3]。杜氏利什曼小体呈椭圆形(船形)，有紫红色的大核和动基体，动基体呈杆状，着色很深，像是放在船尾的一把黑伞，形态学专家*道连主任称其为“船尾一把小雨伞”[4]。
3、组织胞浆菌分布于组织细胞细胞质内，PAS染色孢子轮廓清楚。荚膜着红色，胞内容物不着色[3]。
马尔尼菲青霉菌是一种致病性真菌，尤其是HIV感染的患者，但他在非HIV感染的患者中（如恶性血液病和接受免疫抑制剂治疗）也有感染报道。马尔尼菲青霉菌感染称为马尔尼菲青霉病，最初通过吸入导致肺部感染，随后进入血流引起菌血症，并随血流播散引起其他部位感染。通常侵犯淋巴系统、肝脏、脾脏和骨骼。在疾病过程中常表现脸部、躯干和四肢出现粉刺样皮肤丘疹。感染马尔尼菲青霉菌常常预后凶险。马尔尼菲青霉病在骨髓形态中属于非常典型、但又不常见的疾病。因此对不常见形态的认知以及学习就尤为重要，这既是一个刻苦的学习过程也是一个日常积累的过程。作为新一代实验室诊断工作者既要学习前辈们的刻苦钻研的精神，又要通过日常的积累进行反复推敲和验证，这样才能推陈出新，总结出更好的成果。
参考文献：
陈东科，孙长贵.实用临床微生物学检验与图谱.北京：人民卫生出版社，.
王端礼.医学真菌学：实验室检验指南.北京：人民卫生出版社，.
莫武宁，邓卓霖等，用糖原染色鉴别骨髓涂片中马尔尼菲青霉菌、荚膜组织胞浆菌及黑热病杜利小体.临床检验杂志，，20（4）:-.
*道连.二句半鉴别马尔尼菲氏菌与杜氏利什曼原虫.*岛连形态学习交流，.
病例提供者：
赵成艳，主任技师，本科学历，就职于大连医科大学附属二院检验科，细胞组负责人。
科研及成果：发表国家级及核心期刊论文15篇，做为副主编编写《最新血液骨髓细胞诊断学多媒体图谱》、《中国针吸脱落细胞病理诊断学多媒体图谱》；参与编写《当代针吸脱落细胞诊断学多媒体图谱》、《最新脱落细胞病理诊断学多媒体图谱》、《最新脱落细胞病理诊断学图谱第二版》。参与国家自然科学基金一项，辽宁省科技成果奖一项，大连市科技成果奖一项。多次举办辽宁省血液、骨髓细胞形态学检验诊断新进展继续教育学习班。多次担任大连市高级职称评委。
主要研究方向：血液及骨髓细胞学形态诊断，穿刺细胞学形态诊断，脱落细胞学形态诊断
社会任职：辽宁省预防医学会第六届微生态专业委员会委员。
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