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十二指肠穿孔是在临床工作中常见外科急腹症。需积极手术处理，目前常规的处理方式为单纯修补穿孔,如遇到十二肠巨大穿孔，修补困难，需要行传统的胃大部切除术。但术后有可能发生十二指肠残端瘘，容易并发腹腔大出血、腹腔严重感染、水电解质紊乱，危及患者生命。因术前穿孔具体情况多不能完全明确，术中正确决策尤为重要。我科曾收治一例十二指肠巨大穿孔，术后发生十二指残端瘘，通过积极的治疗策略，成功治愈，现分享如下：
患者女性，78岁，主因“摔伤右侧髋部疼痛6天”急诊以“右侧股骨颈骨折”收入骨科病房，拟行手术治疗。入院前住院当天突发剧烈腹痛，自上腹部开始，迅速弥散至全腹，急诊完善腹部CT明确消化道穿孔，会诊后转入我科治疗。既往高血压病20年，糖尿病5年，发现慢性肾功能不全、心功能不全病史1月余。10年前行膀胱结石取石术，2年前在我院行膈疝修补术，术后膈疝复发。查体：生命体征平稳，全腹部压痛、反跳痛、肌紧张，以上腹部为重。右侧大腿内侧瘀斑、肿胀、活动受限，外旋短缩畸形，压痛及叩痛阳性。
辅助检查：血常规CRPmg/L，WBC2.88×/L，RBC3.41×/L，HGB97.00g/L，NEUT2.29×/L，NEUT%79.50%。生化：ALT16.1U/L,AST13.6U/L,TBIL12.2umol/L，ALB26.5g/L，Cre.7umol/L，GLU14.63mmol/L。心肌酶及BNP：肌红蛋白.3ng/ml，肌钙蛋白0.ng/ml，BNPpg/ml。
术前腹部CT平扫：腹腔见散在游离气体。十二指肠球部壁欠规整，似不连续。腹盆腔内可见积液征象。部分胃、腹腔脂肪疝入纵膈，伴有游离气体。
术前诊断：1.消化道穿孔—十二指肠穿孔可能；2.急性弥漫性腹膜炎；3.股骨颈骨折；4.慢性肾功能不全；5.心功能不全；6.高血压；7.糖尿病；8.膈疝修补术后复发。
术前治疗经过：
因患者家属顾虑高龄，基础疾病多，不同意手术治疗，在医患办主持下，胃肠外科、麻醉科、ICU、骨科、胸外科行术前多学科讨论，最终家属同意手术，决定在全麻下行腹腔镜探查。
腹腔镜探查：腹腔及盆腔有较多消化液积聚，腹腔及肠间隙大量脓胎，确定穿孔部位为十二指肠球部，穿孔部位较大，修补困难，决定中转开腹。
中转开腹：探查可见十二指肠球前壁巨大穿孔（3×2.5cm），无法修补。
决定行胃大部切除、胃-空肠(Rox-en-Y)吻合术、十二场巨大溃疡旷置修补术、胆囊造口术、空肠造口术、十二指肠减压管引流术。
手术示意图
术后引流管情况
术后治疗经过：
术后保持十二指肠内减压、腹腔双套管冲洗；抗感染、胃肠减压、TPN+EN、生长抑素、维持水电解质平衡；术后第3天开始肠内营养管泵水、逐步开始肠内营养支持，同时十二指肠消化液经空肠营养管回输，预防消化液丢失；术后病理未见肿瘤性病变，使用生长激素促进组织愈合。
术后第7天发现双套管冲洗液有消化液引出，考虑十二指肠残端瘘，行腹部CT见十二指肠内减压管打折，腹腔引流管位置良好，腹腔无明显积液。
床旁调整未成功，因术后时间较短，窦道未形成，暂留置，等待瘘道形成后进一步调整。期间保持十二指肠残端双套管引流通畅。术后第11天，腹腔大出血，给予输血、止血、正肾盐水冲洗、调整双套管位置等治疗后好转。
术后14天，介入下调整十二指肠减压管，经双套管窦道造影明确十二指肠残端瘘。调整十二指肠内减压管后，十二指肠残端双套管冲洗液变清亮，肠瘘量明显减少。
术后23天，瘘道造影及十二指肠内减压管造影,调整后造影提示内减压管在十二指肠降部，位置良好经双套管造影仍可见十二指肠瘘。保持双套管冲洗通畅，冲洗液持续清亮，逐步更换细双套管，为拔管准备。
术后第30天，连续腹腔双套管冲洗液清亮，腹部CT腹腔未见明显积液，考虑十二指肠瘘已自愈，拔除十二指肠残端双套管。
术后第31天拔胆囊造瘘管，术后第33天，出现心衰、肺部感染、I型呼吸衰竭，给予无创呼吸机辅助呼吸、利尿、抗感染、控制血压等治疗后好转。
术后第35天查腹部CT未见明显腹腔积液，CT检查除外肺栓塞。
术后第39天，患者家属要求自动出院，签字离院。带十二指肠内引流管引流及空肠营养管出院，出院后继续经空肠营养管全量肠内营养支持。
术后第45天拔除十二指肠减压管及空肠营养管，切口愈合良好。经口进食，排气排便良好。
总结经验：
该例病人治疗初衷为腹腔镜下穿孔修补，术中探查与术前判断有差异，术中正确决断保证了病人的顺利愈合。类似病人因溃疡修补及切除困难，术中决断需要考虑以下几个问题：十二指肠残端的处理、消化道重建方式、内引流放置方式、术后肠内营养通道的建立。术后发生十二指肠残端瘘处理要点为保持腹腔引流及内引流的通畅，营养支持及保持水电解质平衡。
关于十二指肠残端的处理，建议尽可能关闭十二指残端，保持内引流通畅，可有效避免残端漏的发生，且患者愈合时间明显缩短；关于消化道重建方式，胃-空肠(Rox-en-Y)吻合术和毕二式吻合各有利弊，根据具体情况决定重建方式。如患者有十二指肠病变、胆道病变，建议其行毕二式吻合。如果做Rox-en-Y吻合术，建议行胆囊造瘘，预防术后胆汁淤积胆道感染；关于十二指肠内引流放置方式：建议经胃管或空肠造瘘逆行放入十二指内减压管，必要时可行术中C型臂造影观察，确保管道在位及通畅；
术后发生十二指肠残端瘘的处理总体策略是争取瘘自愈，确定性手术是最后的措施。其阶段性治疗策略包括：肠瘘的诊断与评估，通畅的引流、处理感染与出血并发症，纠正内环境紊乱和脏器功能支持，营养支持等待肠腔粘连松解，3-6月后行确定性手术，切除肠瘘，消化道及腹壁重建。精准评估，充分引流是治疗的基础，控制感染、营养支持及维持内环境稳态是关键，这例病人经过前三阶段的治疗获得痊愈，其中术中放置双套管起了关键性作用，保证了肠液的充分引流，避免了严重的不可控制的腹腔感染的发生。同时，十二指肠内减压管可降低十二指肠内压力，减少消化液的漏出，是预防和治疗十二指残端瘘的关键步骤，务必保持通畅。消化液回输在高位肠瘘病人中的作用非常重要。术后尽早恢复肠内营养支持，可以避免长期静脉营养导致的导管感染、肝肾功能异常、心肺功能不全、肠道黏膜屏障破坏等风险，且可带管出院，进行家庭肠内营养支持，减轻患者经济负担，医院床位负担。
总之，上消化道穿孔应警惕巨大的难以修补的穿孔，术前做好预案，术中要想到术后发生十二指肠肠瘘的可能，做好相关预防措施，我们近2年处理了4例类似病人，病人经上述处理均恢复良好，正确的术中决策至关重要。
黎氏腹腔双套管
作者简介赵宏伟主治医院急诊外科作者：赵宏伟
编辑：急外小编
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