直肠憩室是直肠壁向外凸出形成袋状，可以是单个，但更多是一连串由肠腔向外的囊状突出，是直肠壁的先天或后天肠壁薄弱，憩室含有肠壁各层，直肠憩室本身发病率低，而憩室内合并肿瘤的报道更为罕见。
近日，在我院肛肠中心王建民教授和李明主任的共同协作下，顺利完成一例直肠憩室合并绒毛状腺瘤手术。
病史简介：
患者，女，56岁，发现粘液便2年。
现病史：患者2年前发现大便带粘液，呈白色胶冻状。平素大便1次/2-3天，质稍稀，伴粘液，无便血，无肛口肿物脱出，无肛周瘙痒，无腹痛腹泻，无脓血便等症。病程中无头晕头痛，无心慌胸闷，无畏寒发热，无盗汗消瘦等症状，饮食睡眠可，小便正常。
既往史：高血压病史5年余，口服卡托普利片25mgqd、硝苯地平片10mgqd，血压控制尚可；年、医院因子宫肌瘤、胆囊结石行“子宫次全切除术”、“胆囊切除术”；否认冠心病；否认糖尿病；否认脑梗塞；否认脑出血；否认肺结核；否认肝炎，否认输血史；否认药物和食物过敏史。
专科检查：K-C位：肛外观正常，指诊距肛缘7cm直肠右侧壁可触及一深大瘘口，周围黏膜下触及质地较硬肿物，大小约4cm×4cm，指套退出白色粘液附着。
辅助检查：
-08-26肠镜提示：1.直肠瘘；2.直肠外肿物？
-08-27血常规、凝血全套、生化中套、免疫组合、心电图、肛管彩超均未见明显异常。
-08-27心脏彩超提示：1.主动脉瓣少量返流；2.左室舒张功能下降。
-08-27全腹部CT提示：1.直肠右侧囊袋状突起并与直肠远端相通，部分壁明显不均匀增厚伴强化：憩室并肿瘤可能；2.肝囊肿，肝脏钙化灶；3.胆囊术后并肝内外胆管轻度扩张；4.子宫术后。
-08-27盆腔MRI提示：1.直肠远端前缘囊袋状混杂信号并与直肠远端相通：憩室并粘液腺瘤（或癌）？请结合肠镜病理或增强检查了解病灶实性部位情况；2.子宫术后，宫颈囊肿。
-08-28胸部CT平扫提示：1.两肺未见明显实质性病变；2.食道中下段壁可疑增厚，建议胃镜检查；3.肝内囊性灶及钙化灶。
-09-04胃镜：慢性胃炎伴隆起糜烂、胆汁反流；病理（胃窦）黏膜慢性活动性炎，中度，伴部分腺体轻度肠化。
-08-30第二次肠镜：结肠镜插至直肠约7cm，见一黏膜桥，从瘘口探入，窦道见坏死组织，深入3cm见一囊性肿物，无法探及边界，嵌取标本质地韧。病理回示：（直肠窦道内壁）数小枚黏膜，腺上皮呈绒毛状增生，局部伴高级别上皮内瘤变，未见正常黏膜结构，平滑肌束未见明确浸润。
术前病例讨论：
我科于-09-05举行院内病例讨论：
1、诊断：憩室合并肿瘤？泄殖腔囊肿？直肠囊肿合并感染并形成直肠瘘？（影像学上看囊袋样的肿物与直肠相连口径处大小约1.3cm，口径表面考虑肠粘膜可能，且囊壁外表面是光滑的，内面不规则，囊样肿物中心是粘液样改变。）
2、手术方式：术中腹内探查术+直肠肿瘤切除（备改良Bacon’s术）（患者诉子宫次全切除，但影像学上仍可见直肠左侧壁疑似子宫样实性影，有宫颈残端合并肿瘤可能）需进一步完善相关检查。
术前进一步完善检查
肿瘤标志物检查，未见明显异常。
妇产科彩超：
宫腔内未探及宫体回声，残余宫颈大小为（27mm*25mm*32mm)肌层回声欠均匀，可见较大为5mm*4mm大小的囊状无回声区。探头向三点方向旋转，盆腔内可见一囊实性包块，大小约71*38mm，因解剖关系，考虑为直肠壶腹部，肠管壁明显增厚，最厚处为9mm、回声减低，管壁各层结构模糊不清，可见一栗花状结节，凸向肠腔内。
排除手术禁忌，我院肛肠中心王建民教授和李明主任于年9月18日为患者行“术中腹内探查术+直肠肿瘤切除术”，手术顺利，术后患者恢复良好。
术中冰冻：（直肠）绒毛状腺瘤，基底部部分腺上皮伴高级别上皮内瘤变。肠壁平滑肌内见数个残留小管结构，衬覆单层或复层上皮。不同区域肌层内见炎性渗出混合粘液湖，周边有部分黏液柱状上皮增生。鉴于瘤体较大，且发生部位特殊(憩室内），需常规多取材进一步检查。
术后病理：冻头及冻剩组织：
1、（直肠）憩室内绒毛状腺瘤，部分腺上皮伴高级别上皮內瘤变，基底部切缘未见肿瘤残留。肌层见不规则囊腔，囊壁大量中性粒细胞为主混合性炎细胞浸润，伴出血及黏液积聚，并见部分肿瘤性上皮陷入。
2、（直肠）憩室内平滑肌层见泄殖腔源性残件，呈小管囊腔及实性上皮巢结构（p40+）。建议随诊，定期复查。
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