先来分享一下这例胆囊切除术的手术图谱吧
疫情期间的胆囊炎，没有最重只有更重，胆囊完全被结缔组织包裹
这例胆囊炎患者术中胃肠道积气严重，且留置胃管失败（特殊时期，特殊环境），肝十二指肠韧带水肿，与胆囊层次不清，都是该手术的难点。
剖开胆囊浆膜，依据胆囊淋巴结，结扎血管，试图解剖胆囊三角，来明确三管关系
由于胃十二指肠胀气，操作视野狭小，只能缘胆囊找到“胆囊管”，没有找到明确的肝总管和胆总管
耐心分离后，显露出部分肝总管，胆囊与肝总管粘连，考虑存在mirizzi综合征，最初考虑为“胆囊管”的实则为胆总管
胆囊与肝总管之间几乎没有间隙，但仔细寻找后，胆囊管与胆总管和胆囊之间找到了一个小间隙
夹闭胆囊管，切断胆囊管，保留了胆囊壁与肝总管粘连的部分
完整切除胆囊后，在文氏入孔处留置了引流管，再次确证无胆道损伤后，结束手术
该案例比较集中出现了易发生胆道损伤的几个困难，第一胆囊胆道界限不清晰；第二胃十二指肠充气，影响术野，干扰了术者判断，容易误判；第三Mirizzi综合征，不易切除胆囊，都是容易造成胆道损伤的因素。
术中应该遵循不急不徐慎重的手术态度，首先要从容易判断的肝脏面和十二指肠确定肝十二指肠韧带，解剖肝十二指肠韧带其后可以先行寻找判断胆总管，其次如果胆囊与肝总管界限不清晰，建议可以行胆囊部分切除，而规避强行完整切除胆囊造成肝总管损伤。第三不建议以圆锥原理来判断此类胆囊区解剖位置，但如果明确胆囊淋巴结，可以依据此切断血供，方便解剖出肝总管。以上三点都是规避胆道损伤的经验之谈，希望能帮助的大家，避免胆道外科的“滑铁卢”
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