胆囊穿孔

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TUhjnbcbe - 2020/11/26 20:21:00
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腹腔镜胆囊癌手术治疗现状与进展

本文发表于Digestivesurgery杂志

影响因子:2.16

对腹腔镜手术治疗胆囊癌(GBC)还没有达成共识。目的:本研究旨在根据专家意见,就腹腔镜手术在GBC中的应用达成共识。方法:年9月10日在韩国首尔举行了专家共识会议。结果:通过提高术前对GBC的认识和术中精细操作,避免胆汁溢出,降低早期腹腔镜手术后穿刺孔种植或腹膜转移的风险。没有研究表明,腹腔镜手术比起开放手术会使早期GBC患者的生存期下降。虽然腹腔镜胆囊切除术治疗GBC的经验仅限于少数专家,但腹腔镜和开放手术的术后和预后相似。腹腔镜下术后诊断为GBC的患者,再手术虽然具有挑战性,但其可行性已被一些专家证明。

腹腔镜;手术;胆囊癌

1引言

腹腔镜在治疗胃肠道恶性肿瘤的应用越来越多。对结肠癌和胃癌患者腹腔镜手术的前瞻性研究已经对肿瘤细胞播散和与腹腔镜手术相关的根治性手术的不足之处进行了改进[1,2]。对于腹腔镜结肠癌和胃癌手术而言,由于腹腔镜手术术中因肿瘤细胞的播散和腹腔镜手术对于肿瘤根治的不足,已被高质量的前瞻性研究所解决,目前,这种方法被广泛应用于治疗典型的胃肠道恶性肿瘤。腹腔镜治疗GBC的方法在肝胆医生或胰外科医生中仍然存在争议。虽然腹腔镜手术在GBC患者中已被禁用了一段时间,但最近许多报道表明,腹腔镜手术不会对GBC患者的围手术期和预后产生不利影响[3-9]。最近的一份报告表明,在长期随访中[10],腹腔镜扩大胆囊切除术对GBC的效果与开放手术相当。

在此背景下,专家们召开了一次协商会议,目的是确定GBC腹腔镜手术的现状,并获得了关于腹腔镜扩大胆囊切除术的专家的建议。在这里,我们报告了在会议期间汇编的腹腔镜手术GBC专家小组声明。

2腹腔镜胆囊癌根治术的可行性

2.1方法

年9月10日,国际外科医生、胃肠病学家和肿瘤学家协会在第26届世界大会期间,举行了共识会议。邀请GBC腹腔镜手术的国际专家参加会议,并介绍有关GBC腹腔镜手术的具体问题,包括肿瘤学问题、选择标准、手术技术和该手术的未来方面。发言后进行了小组讨论,并与听众进行了公开讨论。会议结束后,向各小组分发了包括发言和讨论摘要在内的初稿,并进行了讨论和编辑。

2.2讨论

由于以下原因腹腔镜GBC手术被禁止:(1)与GBC损伤相关的胆汁渗漏引起的穿刺孔种植或腹膜转移的风险;(2)对腹腔镜根治性手术能否完全切除肿瘤以及其安全性。

过去认为,GBC患者腹腔镜扩大胆囊切除术后穿刺孔种植或腹膜传播的发生在一个相对较高的比率(10-18%),且预后较差[11,12]。然而,这些发现主要是基于较早的研究,其中胆汁渗漏主要发生在未被怀疑的GBC患者。随着术前对GBC的认识和术中精细操作,行腹腔镜GBC切除术的患者,和开放手术相比,在穿刺孔种植或腹膜转移的发生和生存方面没有观察到显著差异。尽管如此,如果胆汁溢出,仍然是肿瘤复发和生存率降低的危险因素。因此,当怀疑GBC时,需要小心操作,以避免胆汁溢出。

如果GBC延伸到肌肉层以外,癌细胞转移可能发生在肝侧,因为在标准胆囊切除术中,肝侧的解剖是在粘膜下层进行的,所以术前或术中准确的诊断肿瘤浸润程度是非常重要的,但诊断肿瘤浸润程度目前仍有局限性。因此,胆囊切除术包括切除胆囊窝附近肝组织或部分肝组织,即使是早期的GBC,有时也施行胆囊床肝组织切除术,可以作为减少癌细胞残留和降低GB穿孔风险的预防措施。随着经验的积累,在肿瘤的根治过程中,腹腔镜淋巴结清扫(LN)技术目前已广泛应用,例如对于结肠癌和胃癌的治疗。

2.3结果

2.3.1早期对腹腔镜GBC手术后穿刺孔种植或腹腔转移的担忧已经消退,术前对GBC的认识有所提高,并采取了预防措施,如使用塑料袋去除GB标本。

2.3.3当怀疑GBC时,应通过谨慎和细致的操作防止GB穿孔。

2.3.3在早期胆囊GBC切除术中,建议切除胆囊窝附近肝组织或部分肝组织,以减少GB穿孔和肝侧残留癌的风险。

3腹腔镜手术在GBC中的应用

开放手术已经被推广,如果怀疑是早期GBC,可以施行上述的腹腔镜手术。随着腹腔镜胆囊切除术的广泛应用,许多报道表明腹腔镜手术对早期GBC患者的预后没有不利影响。当对手术中偶然发现的或术后诊断的GBC进行根治性手术时,腹腔镜手术对生存率没有不利影响[13,14]。

根据这些结果,腹腔镜胆囊切除术是一个可行的选择。如果怀疑GBC,除非有证据证明术前有肝脏侵犯,否则胆囊切除术应按照上述原则进行。然而,腹腔镜手术治疗对GBC合并急性胆囊炎后GBC患者的预后是有影响的[15-17]。

3.1结果

3.1.1没有证据表明,在怀疑早期GBC的患者中,腹腔镜手术与生存率下降有关。

3.1.2腹腔镜手术尚未用于与急性胆囊炎相关的GBC。

4病人选择

GBC患者有不同的临床表现,从一个小息肉样肿块到一个大肿块,肿瘤侵犯胆囊床、肝门或其他邻近器官,需要不同的手术切除范围。在行GBC腹腔镜手术的初期,应谨慎选择手术患者,以确保肿瘤的安全性。最近的报告中,根据GBC浸润的深度,腹腔镜扩展胆囊切除术(定义为区域淋巴结清扫±部分肝切除包括胆囊床)的适应症大多是T1期和T2期GBC患者;关于T3期GBC患者的腹腔镜手术的报告是有限的。

虽然需要胆囊扩大切除术的T期(T1b或T2)仍然存在争议,但在这方面的决策应该遵循与开放手术相同的腹腔镜手术标准。准确的术前分期是至关重要的,因为这是用来确定手术途径和预后的标准。虽然传统的腹部超声(US)和计算机断层扫描技术在术前分期中广泛应用,但与内镜、高分辨率CT或腹腔镜US相比,这些模式预测浸润深度的能力有限,后者具有更高的分辨率,因此能够更好地描述胆囊壁[18,19]的解剖结构。最近对预期腹腔镜手术的意向治疗分析显示,利用内镜、高分辨率CT或腹腔镜US评估的GBC患者的临床和生存结果良好。

腹腔镜根治性手术治疗GBC的技术关键在于肝切除术和肝外胆管切除或重建时充分的淋巴结清扫。尽管专家的经验有限,腹腔镜扩大胆囊切除术已被证明是安全和可行的选择,与开放手术相比,GBC患者的术后和预后相似[3,5,7-10,18,20-26]。根据已发表的报告,最常见的手术是楔形肝切除和区域淋巴结清扫。在胆囊管边缘阳性或肿瘤累及胆管的情况下,可进行腹腔镜胆管切除。腹腔镜IVb/V切除术已在一些机构进行[5,9,25]。

5腹腔镜淋巴结清扫

腹腔镜淋巴结清扫术目前广泛应用于结肠癌和胃癌,其肿瘤疗效已得到证实。这些胃肠道癌症的经验为腹腔镜胆囊癌切除术治疗GBC提供了基础。但是,淋巴结清扫的最佳程度没有达成共识。在所有已发表的报告中,GBC的淋巴结清扫范围包括肝十二指肠韧带周围的淋巴结,还有在胰十二指肠后上区和沿肝总动脉的淋巴结,因为该区域经常发生淋巴结转移,如果完全切除,病人的存活率就会提高[27-29]。最近的报道表明,在腹腔镜和开放手术之间,检索到的淋巴结的数量相当,术中和术后并发症较少[3,5,7-10]。更广泛地淋巴结清扫的作用似乎有限,因为没有明显的生存效益。

6腹腔镜肝切除术

肝切除在GBC患者中的目的是使肝切缘为阴性,并尽量减少复发的可能性。即使在开放手术中,楔形切除与IVb/V段切除相比,两者肝脏切除的最佳程度没有达成共识。IVb/V切除优于楔形切除的理论优势尚未在临床上得到证实,并且两者之间的存活率没有显著性差异。最近关于腹腔镜下GBC扩展胆囊切除术的报道已经证明了腹腔镜楔形切除术的技术可行性和安全性,还报道了腹腔镜IVb/V切除术的可行性[5,9,25]。

7肝外胆管切除

不建议常规切除胆管进行淋巴结清扫,因为它不仅增加了发病率,而且没有证据表明提高了生存率[30-33]。该手术的适应症包括肝外胆管受到侵犯或胆囊切除术后胆囊管切缘阳性的患者。文献[23]报道了腹腔镜胆管切除术治疗GBC的可行性。关于腹腔镜手术治疗胆总管囊肿和腹腔镜胰十二指肠切除术的报道越来越多,肝外胆管切除不是GBC腹腔镜手术的禁忌症。

8生存成果

据报道,GBC患者腹腔镜胆囊扩大切除术后的生存结果较好。比较研究发现[5,7],腹腔镜手术组和开腹手术组的复发率和生存率相似。此外,最近的一项研究显示,腹腔镜胆囊延长切除术的长期疗效良好,其中患者术后5年的生存率超过90%[10]。然而,考虑到纳入的患者数量较少,以及先前研究的回顾性,需要进一步的大规模比较研究来证实腹腔镜胆囊扩展切除术的安全性与可行性。

8.1结果

8.1.1腹腔镜胆囊切除术治疗GBC的经验仅限于少数专家。

8.1.2腹腔镜胆囊延长切除术与开放手术的术后结果相似。

8.1.3为了患者的安全,准确的术前预测侵袭深度是很重要的。内镜或腹腔镜可以更好的描述胆囊壁的解剖结构。

8.1.4最常见的肝切除术是肝楔形切除。腹腔镜IVb/V节段切除术在一些机构应用。由于腹腔镜手术后GBC合并肝侵犯的结果报道有限,故需要更多的证据来证实。

8.1.5从肿瘤的角度来看,腹腔镜淋巴结清扫用于早期GBC是一种安全和充分的手术。

8.1.6肝外胆管切除不是腹腔镜手术GBC的禁忌症。

8.1.7虽然证据有限,但患者的生存结果在腹腔镜手术和开腹手术之间是相似的。

9腹腔镜下术后再手术治疗

胆囊切除术后诊断为GBC的报告发生率为0.19%-3.3%[34]。腹腔镜胆囊切除术的广泛应用导致了这一比率的明显增加。由于肝十二指肠韧带和胆囊床周围的炎症粘连或纤维化,故再手术被认为在技术上具有挑战性。最近有一些关于腹腔镜修整术技术可行性的报告[5,8,21,22,26,35]。与GBC的初始腹腔镜手术不同,腹腔镜再手术与胆汁溢出相关的肿瘤播种风险无关,因为胆囊切除术已经进行。尽管专家的经验非常有限,腹腔镜下诊断GBC似乎是可行的,在围手术期和中期肿瘤预后方面具有令人满意的临床结果。

在术后诊断为GBC的患者中,在腹腔镜的早期阶段,穿刺孔转移一直是一个值得

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