急性胆囊炎(acutecholecystitis)是胆囊管梗阻和细菌感染引起的炎症。约95%以上的病人有胆囊结石,称结石性胆囊炎;5%的病人胆囊无结石，称非结石性胆囊炎。急性结石性胆囊炎。
病因
急性结石性胆囊炎(acutecaleulouscholecystitis)初期的炎症可能是结石直接损伤受压部位的胆囊黏膜引起,细菌感染是在胆汁淤滞的情况下出现。主要致病原因有:
①胆囊管梗阻:胆囊结石移动至胆囊管附近时,可堵塞胆囊管或嵌顿于胆囊颈，嵌顿的结石直接损伤黏膜,以至胆汁排出受阻,胆汁滞留、浓缩。高浓度的胆汁酸盐具有细胞*性,引起细胞损害,加重黏膜的炎症、水肿甚至坏死。
②细菌感染:致病菌多从胆道逆行进入胆囊、或经血循环或淋巴途径进入胆囊,在胆汁流出不畅时造成感染。
致病菌主要是革兰阴性杆菌,以大肠埃希菌最常见，其他有克雷白菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌等。常合并厌氧菌感染。已有报告在胆囊结石病人胆汁中检测出幽门螺杆菌(HP)DNA,说明有细菌经十二指肠逆行进人胆道的可能。
病理
病变开始时胆囊管梗阻,黏膜水肿、充血、胆囊内渗出增加，胆囊肿大。如果此阶段采取治疗措施后梗阻解除.炎症消退,大部分组织可恢复原来结构,不遗留瘢痕,此为急性单纯性胆囊炎。如病情进一步加重,病变波及胆囊壁全层，囊壁增厚,血管扩张,甚至浆膜炎症,有纤维素或脓性渗出,发展至化脓性胆囊炎。此时治愈后也产生纤维组织增生、瘢痕化,容易再发生胆囊炎症。胆囊炎反复发作则呈现慢性炎症过程,胆囊可完全瘢痕化而萎缩。如胆囊管梗阻未解除,胆囊内压继续升高,胆囊壁血管受压导致血供障碍，继而缺血坏疽，则为坏疽性胆囊炎。坏疽胆囊炎常并发胆囊穿孔,多发生在底部和颈部。全胆囊坏疽后因为黏膜坏死,胆囊功能消失。急性胆囊炎因周围炎症浸润至邻近器官.也可穿破至十二指肠、结肠等形成胆囊胃肠道内、瘘,急性炎症可因内瘘减压而迅速消退。
临床表现
女性多见,50岁前为男性的3倍,50岁后为1.5倍。急性发作主要是上腹部疼痛，开始时仅有上腹胀痛不适,逐渐发展至呈阵发性绞痛;夜间发作常见，饱餐、进食肥腻食物常诱发发作。疼痛放射到右肩、肩胛和背部。伴恶心、呕吐、厌食.便秘等消化道症状。如病情发展,疼痛可为持续性、阵发加剧。病人常有轻度至中度发热,通常无寒战，可有畏寒,如出现寒战高热，表明病变严重,如胆囊坏疽、穿孔或胆囊积脓,或合并急性胆管炎。10%~20%的病人可出现轻度*疸，可能是胆色素通过受损的胆囊黏膜进入血液循环,或邻近炎症引起Oddi括约肌痉挛所致。约10%-15%的病人可因合并胆总管结石导致*疸。
体格检查:右上腹胆囊区域可有压痛，程度个体有差异,炎症波及浆膜时可有腹肌紧张及反跳痛,Murphy征阳性。有些病人可触及肿大胆囊并有触痛。如胆囊被大网膜包裹.则形成边界不清、固定压痛的肿块;如发生坏疽、穿孔则出现弥漫性腹膜炎表现。
辅助检查:85%的病人白细胞升高,老年人可不升高。血清丙氨酸转移酶碱性磷酸酶常升高,约1/2的病人血清胆红素升高,1/3的病人血清淀粉酶升高。超声检查可见胆囊增大、囊壁增厚(4mm),明显水肿时见“双边征”,囊内结石显示强回声，其后有声影;对急性胆囊炎的诊断准确率为85%~95%。CT、MR检查均能协助诊断。对症状不典型的病人9"TC-EHIDA检查诊断急性胆囊炎的敏感性达97%、特异性达87%,由于胆囊管的梗阻,胆囊不显影;如胆囊显影，95%的病人可排除急性胆囊炎。
诊断和鉴别诊断
典型的临床表现、结合实验室和影像学检查,诊断-般无困难。需要作出鉴别的疾病包括:消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、胆囊癌、结肠肝曲癌或小肠憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病。
治疗
急性结石性胆囊炎最终需手术治疗,原则上应争取择期手术。
1.非手术治疗也可作为手术前的准备。方法包括禁食，输液、营养支持、补充维生素、纠正水电解质及酸碱代谢失衡。抗感染可选用对革兰阴性细菌及厌氧菌有效的抗生素和联合用药。需合并用解痉止痛、消炎利胆药物。对老年病人，应监测血糖及心、肺、.肾等器官功能,治疗并存疾病。治疗期间应密切注意病情变化，随时调整治疗方案,如病情加重,应及时决定手术治疗。大多数病人经非手术治疗能控制病情发展,待日后行择期手术。
2.手术治疗急性期手术力求安全、简单有效,对年老体弱、合并多个重要脏器疾病者,选择手术方法应慎重。
(1)急诊手术的适应证:
①发病在48~72小时内者;
②经非手术治疗无效或病情恶化者;
③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎.急性坏死性胰腺炎等并发症者。
(2)手术方法:
①胆囊切除术:首选腹腔镜胆囊切除，也可应用传统的或小切口的胆囊切除。
②部分胆囊切除术:如估计分离胆囊床困难或可能出血者,可保留胆囊床部分胆囊壁,用物理或化学方法破坏该处的黏膜,胆囊其余部分切除。
③胆囊造口术:对高危病人或局部粘连解剖不清者,可先行造口术减压引流,3个月后再行胆囊切除。
④超声导引下经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGD):可减低胆囊内压,急性期过后再择期手术。适用于病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎病人。
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