单孔腹腔镜结直肠手术专家共识2019版 [复制链接]

九、单孔腹腔镜结直肠手术的技术难点和操作技巧

1.单孔腹腔镜结直肠手术的技术难点主要包括：（1）丢失操作三角：传统的腹腔镜需要镜头孔与术者左右手的操作孔尽可能分布成倒置的等边三角形，即“三角分布原则”。而SILS经单一切口置入所有的器械操作违反了这个重要的原则，产生了即为所谓的“筷子效应”（2）镜头与操作器械平行共轴：传统腹腔镜的二维视野缺乏深度感，而在SILS中，镜头与操作器械平行进入腹腔，产生直线型的视野，术野层次感更加不足。经验不足的医师容易找错组织间隙，造成术中邻近血管、脏器的损伤。另外SILS较传统腹腔镜相比视野受限程度更大，手术器械间断性离开视野，更加容易造成视野外的出血或损伤；（3）暴露困难：SILS因进入腹腔的空间有限，需尽可能减少操作器械，常无法由第一助手辅助进行术野的暴露，仅依靠扶镜手及主刀医生两人完成腹腔镜下的操作，这样有限的操作器械使得组织牵引不足，术野暴露困难；（4）共用支点：镜头与操作器械共用相同的支点，狭小的空间造成两者在体内经常发生碰撞，产生“打架”的现象，防碍手术进程。2.单孔腹腔镜结直肠手术技术具有独特性，难以从传统腹腔镜的手术经验中获得［31］。以下经验技巧可以帮助克服单孔腹腔镜结直肠手术中的技术难点。（1）练习三孔法及单孔+1孔腹腔镜结直肠手术：三孔法腹腔镜结直肠癌手术的实施仅依靠术者及一名扶镜手，在无手术助手的帮助牵拉下，术者需利用体位的调整进行术野的暴露。单孔手术的本质是将多个操作孔道移至同一位置，三孔手术的练习有利于术者熟悉无手术助手的手术操作模式，对于快速渡过单孔手术的学习曲线具有较大帮助［32-35］；（2）交叉技术：利用器械在体内交叉及手在体外交叉的技术可以重新建立手术操作三角，主要有内交叉和外交叉的手法；

（3）合理的体位调整及悬吊技术：根据具体手术方式选择合适的体位，利用重力帮助术野暴露，游离左侧时可以合理的右倾，游离右侧时可以合理的左倾。在进行直肠手术时可以利用膀胱或子宫悬吊技术帮助暴露；

（4）合理的空间分配，蚕食法操作：扶镜手将镜头保持于操作器械的对侧可减少碰撞，条件允许的情况下可利用四方向镜进行镜头的转向。同时主刀医生逐步进行局部小范围的分离解剖，如同蚕食，逐步积累，完成整条线，整个面的解剖，达到最终的充分清扫及游离；（5）术野层次改善：结合利用3D腹腔镜三维显像技术，可以获得高清、立体的图像，同时可以清晰的显示解剖结构。

十、单孔腹腔镜结直肠手术的术后注意事项单孔腹腔镜结直肠手术术后并发症与传统腹腔镜基本相同，各并发症依照常规进行处理。当术中出现操作困难，难以继续进行时，可根据实际情况在合适部位进行加孔或转为开腹手术，一切以手术安全为重，避免造成重要血管及脏器的损伤。既往有报道称［36-38］单孔腹腔镜胆囊切除术增加了切口疝发生的风险，使得单孔技术受到质疑，但最近的单孔腹腔镜结直肠手术的相关报道［39-40］并未显示切口疝发生率增加。

十一、单孔腹腔镜结直肠手术的应用前景和展望单孔腹腔镜结直肠手术是微创技术的进一步提升，单孔腹腔镜结直肠手术可以结合3D腹腔镜技术，机器人手术和TaTME手术等多种手术方式，目前已有单孔机器人手术在其他外科领域的报道［20，21］，克服了传统机器人手术需要多个机械臂操作的缺点，相信单孔机器人手术也将为结直肠手术带来一场新的革命。另外，单孔腹腔镜手术联合NOSES手术，可以作为NOTES技术发展的桥梁。